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Colonoscopy Sreening Questionaire
PATIENT INFORMATION
Marital Status
Married
Single
Divorced
Widowed
Sex
Male
Female
Name
Street Address:
(#Apt.)
City:
State:
Zip:
Home Phone:
Work Phone:
Mobile Phone:
Date of Birth:
Driver’s Lic.: (State & #)
Social Security #
E-mail Address:
Employer’s Name:
Spouse’s Name:
Spouse’s Cell Phone:
RESPONSIBLE PARTY INFORMATION
(IF different than patient)
Responsible Party:
Date of Birth:
Relationship to Patient:
Self
Spouse
Other
Social Security #
Responsible Party’s Home Phone:
Work Phone:
Street Address:
(#Apt.)
City:
State:
Zip:
Home Phone:
Work Phone:
Mobile Phone:
Employer’s Name:
Phone Number:
INSURANCE INFORMATION
PRIMARY Insurance Name:
Address:
City:
State:
Zip:
Insurance ID#:
Grp#:
Relationship to Patient:
Self
Spouse
Child
Other
SECONDARY Insurance Name:
Address:
City:
State:
Zip:
Insurance ID#:
Grp#:
Relationship to Patient:
Self
Spouse
Child
Other
PATIENT’S REFERRAL INFORMATION
Name of PCP:
PCP Phone #:
EMERGENCY CONTACT
Emergency Contact Name:
Relationship:
Contact Ph#:
PHARMACY REFERENCE
Name:
Phone #:
Financial Policy
We are committed to providing you and your family with the best possible care. In order to achieve this, we want you to understand our financial policy. Below we have provided detailed information pertaining to this policy. ALL or only some of the policy may apply to you and your current situation and may also depend on what you are being seen for.
I understand that it is my responsibility to ensure that AGS has my current billing and insurance information. I will also inform the office of any changes.
I understand that Dr. Kamran has a contractual agreement with my health plan to collect any and all monies at the time of service. We are required to report any non-payment to your insurance company.
I understand that AGS is a provider for many managed care plans. We will file claims to those plans that we participate in and will require you to pay your copay/deductible/coinsurance at the time of the visit. Please be advised, if we have not heard from your insurance company within 60 days, the balance will become the patient’s responsibility.
I understand that AGS will make every effort to help you with your referral from your primary care physician (if one is required) however it is the patient/guardian’s responsibility to confirm that we have a current and valid referral. Physicians are permitted to treat ONLY the conditions listed on the referral.
I understand that AGS will file Medicare and a secondary/supplemental policy. You will receive a bill for any services approved by Medicare, but not paid by your secondary or supplemental plan. This is true also with other primary and secondary insurances.
I understand that full payments for services are due at the time of services are rendered for all self paying patients. (Patients with either no insurance, or we are out of network with insurance. We accept cash, check, or credit cards.)
I understand that AGS is NOT a provider for Medicaid or any Medicaid Private Insurance Plans. AGS will only accept Medicaid patients as self-pay and all money will be collected at time of service. AGS will NOT f ile any claims to Medicaid as primary or secondary insurance.
I understand that there is a $35.00 return check fee for NSF checks returned unpaid from your financial institution. Payment for a return check will be due by cash or money order. Failure to respond to return check will be turned over to the District Attorney’s office for collections.
I understand that there is a $50.00 fee for AGS to complete any Disability, FMLA forms or any other work/school forms. For copies of medical records, there is a $25.00 fee for the first 20 pages and then $0.50 for each additional page. Fee is payable prior to completion of forms.
I understand that my balance over 90 days aging will be sent to a collection agency and I will be responsible for all collection fees, interest and legal expenses associated with any collection efforts.
I understand that there will be a $50.00 charge applied to all appointments not cancelled or rescheduled at least 24 hours before the appointment.
PROCEDURES
I understand that if my physician has sent me to AGS for a Screening Colonoscopy and during the course of the procedure, the doctor finds a medical condition that requires treatment, my diagnosis will change. This means that the Screening Colonoscopy may now become a Diagnostic Colonoscopy and will be billed as such.
I understand that a Screening Colonoscopy may be covered at 100% only if the patient is at least 45 years of age, has no current gastrointestinal diseases or symptoms, has no personal or family history of colon polyps and/or cancer and has been at least 10 years since last colonoscopy.
I understand that if I am scheduled for an outpatient procedure, that the deposit for my procedure is an estimate of what I owe and NOT A GUARENTEE of my full financial obligation to AGS. If a refund is due to you (the patient) one will be given to the responsible party.
I understand that I must give 72 hour notice (3 business days) notification to Cancel or Reschedule my procedure. Failure to do so will result in a $200.00 late fee. Only one reschedule will be permitted before you are required to schedule an appointment with AGS for re-evaluation.
NOTE
In an effort to keep patients informed, please be aware that you may receive a separate bill from the following facilities:
1. Surgical Facility
2. Anesthesia
3. Pathology Labs
PHONE CALLS
If you are experiencing a medical emergency call 911 or go the nearest emergency room. Please be sure to leave a number where you can easily be reached when you leave a message. We make every attempt to return each call on the same day. At times, however, our call volume can get so high that your call may not be returned until the next day.
Phone calls after 3:00 pm will be returned the following day.
I understand the due to costs involved with managing after hours call, it has become necessary to institute a nominal charge of $30.00 for these non-emergent, after hours phone calls per patient assessment, per call. This fee will not be charged to insurance, but will be posted to your account at the office. This charge will not apply to calls due to errors on our part, such as prescription that did not transmit to the pharmacy.
PRESCRIPTION REFILLS
We encourage our patients to be pro-active in their health care and seek needed refills on a timely basis.
Because prescription refills require authorization by your provider, we ask that you allow 72 hours to obtain refills.
The following information will be needed:
1. Patient’s Name and Date of Birth
2. Patient’s phone number
3. Name and dose of medication
4. The frequency the medicine is taken
5. Pharmacy name, location and phone number
Please also note the following with regard to prescription refills:
1. Patient are encouraged to call their pharmacy to verify their prescription is ready
2. Due to limited staffing, routine prescription requests will not be processed after hours or over the weekends
3. Medication will not be called in for individuals who are not active patients
4. If it has been 6 months since you were last seen by a Physician, you must schedule an appointment before a prescription will be refilled
I understand the prescription notice and that l need 72 hours for prescriptions to be refilled.
Patient Name:
Date:
Send
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Estado civil:
Casado(a)
Soltero(a)
Divorciado(a)
Viudo(a)
Sexo
Masculino
Femenino
Nombre
Dirección de la calle:
(#Apto.)
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Teléfono fijo:
Teléfono del trabajo:
Teléfono móvil:
Fecha de nacimiento:
Licencia de Conductor: (Estado & #)
Seguridad Social #
Dirección de correo electrónico:
Nombre del empleador:
Nombre del cónyuge:
Teléfono del cónyuge
INFORMACIÓN DE LA PARTE RESPONSABLE
(Si es diferente del paciente)
Parte Responsable:
Fecha de Nacimiento:
Relación con el Paciente:
Uno mismo
Cónyuge
Otro
Núm. Seguro Social:
Teléfono de la Parte Responsable (Casa):
Teléfono (Trabajo):
Dirección:
(#Apto.)
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Teléfono Casa:
Teléfono Trabajo:
Teléfono Celular:
Nombre del Empleador:
Número de Teléfono:
INFORMACIÓN DEL SEGURO
Nombre del Seguro PRIMARIO:
Dirección del Seguro:
Ciudad:
Estado:
C.P.:
Número de Póliza:
Grp#:
Relación con el Paciente:
Uno mismo
Cónyuge
Niña(o)
Otro
Nombre de seguro Secundario:
Dirección del Seguro:
Ciudad:
Estado:
C.P.:
Número de Póliza:
Grp#:
Relación con el Paciente:
Uno mismo
Cónyuge
Niña(o)
Otro
INFORMACIÓN MÉDICA DE REFERENCIA
Doctor de Cabezera:
Teléfono del PCP:
REFERENCIA DE FARMACIA
Nombre del Contacto de Emergencia:
Relación:
Teléfono de Contacto:
INFORMACION DE FARMACIA:
Nombre:
Teléfono#:
Politica fincanciera
Estamos comprometidos a ofrecerte a ti y a tu familia la mejor atención posible. Para lograrlo, queremos que comprendas nuestra póliza financiera. A continuación hemos proporcionado información detallada relacionada con esta póliza. TODO o solo parte de la póliza puede aplicarse a ti y a tu situación actual, y también puede depender del por qué te estén atendiendo.
Entiendo que es mi responsabilidad asegurarme de que AGS tenga mis datos actuales de facturación y seguros. También informaré a la oficina de cualquier cambio.
Entiendo que el Dr. Kamran tiene un acuerdo contractual con mi plan de salud para cobrar todo el dinero en el momento del servicio. Estamos obligados a informar a tu compañía de seguros de cualquier falta de pago.
Entiendo que AGS es proveedor de muchos planes de atención administrada. Presentaremos reclamos a los planes en los que participemos y te pediremos que pagues tu opago/deducibie/coseguro en el momento de la visita. Por favor, ten en cuenta que, si no recibimos noticias de tu compañía de seguros en un plazo de 60 días, el saldo pasará a ser responsabilidad del paciente.
Entiendo que AGS hará todo lo posible por ayudarte con la referencia de tu médico de cabecera (si es necesario), pero es responsabilidad del paciente/tutor confirmar que tenemos una referencia actual y válida. Los médicos pueden tratar ÚNICAMENTE las condiciones indicadas en la referencia.
Entiendo que AGS reclamos a, Medicare y una póliza secundaria/suplementaria. Recibirás una factura por cualquier servicio aprobado por Medicare, y que no fue pagado por tu plan secundario o suplementaria. Esto también es cierto con otros seguros primarios y secundarios.
Entiendo que los pagos completos de los servicios deben ser pagados completos en el momento en que se presentan los servicios a todos los pacientes que pagan de forma directa. (Pacientes sin seguro, o si estamos fuera de la red de seguros. Aceptamos efectivo, cheques o tarjetas de crédito.)
Entiendo que AGS NO es un proveedor de Medicaid ni de ningún plan de seguro privado de Medicaid. AGS solo aceptará pacientes de Medicaid como pago directo y todo el dinero se cobrará en el momento del servicio. AGS NO presentará ninguna reclamación a Medicaid como seguro principal o secundario.
Entiendo que se aplicará un cargo de 35.00 dólares por cada cheque devuelto por falta de fondos por su institución financiera. El pago de un cheque de devolución se deberá en efectivo o giro. El incumplimiento de responder al cheque de devolución será entregado a la oficina del fiscal para colecciones.
Entiendo que hay una tarifa de 50,00 dólares para que AGS bancario realíce cualquier formulario de discapacidad, FMLA u otros formularios de trabajo/estudios. Por las copias de los historiales médicos, hay una tarifa de 25,00 dólares por las primeras 20 páginas y luego 0.50 $ por cada página adicional. La tarifa se, debe pagar antes de realíze los formularios.
Entiendo que mi balance de mas de 90 días se enviará a una agencia de cubranza y seré responsable de todas las tarifas de cobro, intereses y gastos legales asociados a cualquier esfuerzo de cobro.
Entiendo que se aplicará un cargu de su dolares a todas las citas que no se canceleno reprogramen con al menor 24 horas de antelación.
PROCEDIMIENTOS
Entiendo que si mi médico me ha enviado a AGS para una colonoscopia de deteccion y, durante el procedimiento, si el médico encuentra una condición médica que requiere tratamiento, mi diagnóstico cambiará. Esto significa que la colonoscopia de deteccion puede ahora convertirse en una colonoscopia diagnóstica y se facturará como tal.
Entiendo que una colonoscopia de deteccion puede estar cubierta al 100% solo si el paciente tiene al menos 45 años, no presenta enfermedades o síntomas gastrointestinales actuales, no tiene antecedentes personales o familiares de pólipos y/o cáncer de colon y ha pasado al menos 10 años desde la última colonoscopia.
Entiendo que si me programan un procedimiento ambulatorio, el depósito de mi procedimiento es una estimación de lo que debo y NO UNA GARANTÍA de mi deuda financiera total con AGS. Si se te debe un reembolso a ti (el paciente), se lo entregaran al responsable.
Entiendo que debo dar un aviso de 72 horas (3 días laborables) para cancelar o reprogramar mi procedimiento. No hacerlo resultará en una multa por retraso de $200 dólares. Solo se permitirá una reprogramación antes de que se requiera agendar una cita con AGS para una reevaluación.
NOTA
Para mantener informados a los pacientes, tenga en cuenta que puede recibir una factura separada de las siguientes instalaciones:
1. Instalación quirúrgica
2. Anestesia
3. Laboratorios de Patología
PHONE CALLS
Si estás experimentando una emergencia médica, llama al 911 o acude a urgencias más cercana. Por favor, asegúrate de dejar un número donde puedas ser fácilmente localizado cuando dejes un mensaje. Hacemos todo lo posible por devolver cada llamada el mismo día. Sin embargo, en ocasiones nuestro volumen de llamadas puede ser tan alto que puede que no te devuelvan la llamada hasta el día siguiente.
Las llamadas telefónicas después de las 3:00 p.m. serán devueltas al día siguiente.
Entiendo que, debido a los costos que implica gestionar las llamadas fuera de horario, se ha hecho necesario establecer un cargo simbólico de 30,00 dólares por estas llamadas telefónicas no urgentes y fuera de horario por evaluación del paciente. Esta tarifa no se cobrará al seguro, pero se registrará en tu cuenta en la oficina. Este cargo no se aplicará a llamadas debido a errores de nuestra parte, por elemplo unareceta, que no se transmitió a la farmacia.
RELLENO DE RECETAS
Animamos a nuestros pacientes a ser proactivos en su cuidado de salud y solicitar los rellenos necesarios de manera oportuna. Debido a que el relleno de recetas requiere la autorización de su proveedor, le pedimos que permita
72 horas
para obtenerlos.
Se necesitará la siguiente información
1. Nombre y Fecha de Nacimiento del Paciente
2. Teléfono del Paciente
3. Nombre y dosis del medicamento
4. La frecuencia con la que se toma la medicina
5. Nombre, dirección y número de teléfono de la farmacia
También tenga en cuenta lo siguiente con respecto al relleno de recetas:
1. Se recomienda a los pacientes que llamen a su farmacia para verificar que su receta esté lista.
2. Contamos con personal limitado; las solicitudes de recetas rutinarias no se procesarán fuera del horario laboral o durante los fines de semana.
3. No se recetarán medicamentos para personas que no sean pacientes activos.
4. Si han pasado **6 meses** desde su última visita con un médico, debe programar una cita antes de que se renueve una receta.
Entiendo el aviso sobre el relleno de recetas y que se require un tiempo de 72 horas para que las recetas sean rellenadas.
Nombre del paciente:
Fecha:
Send
CONTACT AUTHORIZATION
May we speak to anyone else regarding your medical condition?
Yes
No
Name:
Relationship:
Name:
Relationship:
Health Insurance Portability & Accountability Act (HIPAA)
I have been provided the opportunity to review the Notice of Privacy Practices. I, the undersigned, authorize Arlington Gastroenterology Service, to send/receive confidential healthcare information as that term is defined by HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996, 45 C.F.R., Parts 160-164) by facsimile to healthcare providers, hospitals, laboratories and other medical caregivers for the coordination of care for the patient listed below. I may revoke this authorization by five (5) days written notice to Arlington Gastroenterology Services.
Assignment of Benefits-Financial Agreement
I hereby authorize payment of insurance benefits to be made directly to Arlington Gastroenterology Services and assisting physicians for services rendered. I understand that I am financially responsible for all charges whether or not covered by my insurance carrier. I also authorize Arlington Gastroenterology Services to release all information necessary to secure the payments of benefits. A photocopy of this agreement shall be valid as the original.
NOTICE
Time slots for office visits and procedures are allocated per patient agreement. As a courtesy, 48 Hour Notice of Cancellation must be given to our office in order to properly allocate those available time slots. In the event that timely notification is not given, patient will be responsible for appropriate charges.
Indicate where you can be reached during business hours:
Home
Work
Cell
May we leave you a message?
Yes
No
Patient Name:
Authorized Signature:
Date:
Send
AUTORIZACIÓN DE CONTACTO
¿Podemos hablar con otra persona sobre su condición médica?
Si
No
Nombre:
Relación:
Nombre:
Relación:
Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (HIPAA)
He tenido la oportunidad de revisar el Aviso de Prácticas de Privacidad. Yo, el abajo firmante, autorizo a Servicios de Gastroenterología Arlington a enviar/recibir información confidencial de atención médica, según lo define HIPAA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos de 1996, 45 C.F.R., Partes 160-164) por fax a proveedores de atención médica, hospitales, laboratorios y otros cuidadores médicos para la coordinación de la atención del paciente que se indica a continuación. Puedo revocar esta autorización con un aviso por escrito de cinco (5) días a Servicios de Gastroenterología Arlington.
Asignación de Beneficios / Acuerdo Financiero
Yo, el paciente, autorizo que el pago de los beneficios del seguro se efectúe directamente a Servicios de Gastroenterología Arlington y a los m~dicos auxiliares por los servicios prestados. Entiendo que soy responsable financieramente de todos los cargos, estén o no cubiertos por mi compañía de seguros. También autorizo a Servicios de Gastroenterología Arlington a liberar toda la información necesaria para asegurar el pago de los beneficios. Una fotocopia de este acuerdo será válida como el original
AVISO
Las franjas horarias para las visitas al consultorio y los procedimientos se asignan por acuerdo con el paciente. Como cortesía, se debe dar un **Aviso de Cancelación con 48 Horas de Antelación** a nuestra oficina para poder asignar adecuadamente esas franjas horarias disponibles. En caso de que no se notifique a tiempo, el paciente será responsable de los cargos
Indique dónde se le puede localizar durante el horario laboral:
Casa
Trabajo
Celular
Podemos dejarle un mensaje de voz?
Si
No
Nombre del Paciente:
Firma del Autorizado:
Fecha:
Send
HISTORY & PHISICAL PATIENT INFORMATION
Name
Date
Weight
Height
Do you have, or have you experienced the following? Check if Yes
Abnormal Bleeding
Artificial Valves
Chemotherapy
Difficulty Breathing
Fainting Spells
Heart Murmur
HIV / AIDS
Glaucoma
Hospitalized
Mitral Valve Prolapse
Artificial Bones/Joints
Epilepsy
Liver Disease
Ulcers or Stomach Disease
Low Blood Pressure
Rheumatic Fever
Stroke
Alcohol Abuse
Asthma
Colitis
Drug Abuse
Heart Surgery
Pacemaker
Seizures
Cancer
Heart Attack
Radiation Treatment
Yellow Jaundice
Scarlet Fever
Thyroid Problems
Arthritis
Blood Transfusion
Congenital Heart Disease
Emphysema
Headaches
Hepatitis
Kidney problems
Tuberculosis (TB)
Diabetes
High Blood Pressure
Sinus Problems
Chest Pain After Exercise
Please list any serious medical condition(s) you have experienced:
Please list names of medications you are currently taking:
Please list any drug allergies:
Are you taking any of the following? Check if Yes
Acetaminophen
Antibiotics
Antihistamines
Aspirin
Blood Thinners
Vitamins
Blood Pressure Medication
Cold Remedies
Digital/Heart Medication
Insulin/Diabetes Medication
Nitroglycerin
Recreational Drugs
Steroids/Cortisone
Thyroid Medicine
Tranquilizers
Antidepressant
What problems or symptoms did you come to see the doctor about today?
Send
HISTORIAL CLINICO E INFORMACION DEL PACIENTE
NOMBRE:
FECHA:
PESO:
ALTURA:
¿Usted tiene o ha experimentado lo siguiente? marque en las que aplique
Sangrado
Válvulas Artificiales
Quimioterapia
Dificultad para Respirar
Desmayos
Soplo Cardíaco
VIH / SIDA
Glaucoma
Ha estado Hospitalizado
Prolapso de la Valvula Mitral
Huesos/Articulaciones Artificiales
Epilepsia
Enfermedad Hepática
Úlceras o Enfermedad Estomacal
Presión Arterial Baja
Fiebre Reumática
Derrame Cerebral (ACV)
Abuso de Alcohol
Asma
Colitis
Abuso de Drogas
Cirugía Cardíaca
Marcapasos
Convulsiones
Cáncer
Ataque al Corazón
Tratamiento con Radiación
lctericia
Fiebre Escarlatina
Problemas de Tiroides
Artritis
Transfusión de Sangre
Cardiopatía CongénitaCardiopatía Congénita
Enfisema
Dolores de Cabeza
Hepatitis
Problemas Renales
Tuberculosis (TB)
Diabetes
Presión Arterial Alta
Problemas Sinusales
Dolor de Pecho después del Ejercicio
Por favor, liste cualquier historial medica grave que haya experimentado:
Por favor, liste los nombres de los medicamentos que está tomando actualmente:
Por favor, liste cualquier alergia a medicamentos:
¿Está tomando alguno de los siguientes? Marque si aplica
Paracetamol (Acetaminofén)
Antibióticos
Antihistamínicos
Aspirina
Anticoagulantes
Vitaminas
Medicamento para la Presión Arterial
Remedios para el Resfriado
Medicamento digital/cardiaco
lnsulina/Medicamento para la Diabetes
Nitroglicerina
Drogas Recreativas
Esteroides/Cortisona
Tranquilizantes
Medicamento para la Tiroides
Antidepresivos
¿ Qué problemas o síntomas lo trajeron a consulta con el doctor hoy?
Send
Colonoscopy Screening Questionaire
Patient name:
Today's date:
Patient Phone Number:
Sex
Male
Female
Absolute Contraindications to Scheduling Colonoscopy at ASC/Endo Centers
Mark all that apply
Do you have an Internal Cardiac Device/Pacemaker/Defibrillator?
Have you had a myocardial infarction and/or stent placement within 6 months?
Have you had an Organ Transplant or are you currently on a waiting list?
Are you on dialysis?
Do you use Oxygen or are you on a CPAP machine?
Any chance you could be pregnant?
History of MI, arrhythmia, bypass or Heart Valve Replacement, Angioplasty/Stents.
Notify patient Cardiac Clearance is required.
Any Strokes, Blood disorders, bleeding problems, circulatory problems, lower extremity edema?
Do you take blood thinners: Coumadin, Warfarin, Plavix, Lovenox, Xarelto, Effient, Eliquis, Pradaxa?
Are you a diabetic?
What is your Height,
weight
and blood pressure?
BMI:
If BMI > 45; schedule colonoscopy. If BMI > 50, STOP*
*Patient should be scheduled for a New Patient Office Visit*
Medical History:
Surgeries:
Appendix
Heart Problems
Pneumonia
Bowel Obstructions
Gallbladder
Kidney Stones
Depression
Hernia
Pancreas
Artificial Hip/Joints
Anemia
Prostate
CHF
Tobacco Use
Alcoholism
Tubal Ligation
Arthritis
Migraines
Hysterectomy
C-Section
Hypertension
Thyroid Problems
Colonoscopy
Diabetes
Current Medication:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Proceed with Scheduling:
Address:
City:
State:
ZIP:
Patient E-mail Address:
Health Plan Name:
Date of Birth:
AGS Physician Name:
Procedure Date:
Endo Center:
OTEC
RBEC
CPEC
PVEC
NRHEC
other:
Mailing
Mail Paperwork to Home Address
Email Paperwork to above Email Address
Cardiac clearance requested by:
on
AGS Employee:
Scanned into EMR Acct#:
I have reviewed the above patient history and agree that this patient is an appropriate candidate Colonoscopy Scheduling.
Reviewed by AGS Physician:
Send
Automated page speed optimizations for fast site performance
